Per contraccezione si intendono tutti quei dispositivi nati al fine di prevenire la gravidanza in donne fertili. Sebbene ci siano dei riferimenti a metodi contraccettivi anche nei testi più antichi, la diffusione dei metodi contraccettivi ebbe il suo boom nel XX secolo. In questo periodo, iniziarono le lotte per l’uguaglianza di genere e per i diritti riproduttivi delle donne soprattutto ad opera di movimenti femministi: questi lottavano affinché anche alla donna fosse riconosciuto il godimento della sessualità (fino ad allora considerato un diritto solo maschile), affinché potessero scegliere come e quando diventare madri anche in relazione alla loro condizione socioeconomica e alla loro maturità. In questo periodo, le innovazioni scientifiche supportarono tali tesi proponendo metodi contraccettivi sempre più efficienti e diffondendo la conoscenza di tali mezzi nei centri di pianificazione famigliare.

In Italia, la maggior parte dei giovani ha dichiarato di utilizzare un metodo contraccettivo: tra gli adolescenti e i giovani adulti il metodo maggiormente diffuso è l’utilizzo del preservativo, anche se risultano in aumento anche il ricorso al coito interrotto e al calcolo dei giorni fertili, contrariamente al ricorso della contraccezione ormonale che viene utilizzata da solo il 16% delle donne (5% in meno della media europea). La diffusione di metodi contraccettivi negli ultimi 30 anni ha avuto un impatto positivo sulla riduzione del ricorso all’interruzione volontaria di gravidanza (o aborto volontario): dal 1983 al 2019, infatti, si è assistito alla riduzione di circa il 70% di tali interventi e tale trend pare mantenersi in costante diminuzione. D’altra parte, la diffusione delle malattie sessualmente trasmissibili ha subito un andamento variabile sulla base della malattia stessa: queste hanno subito un incremento soprattutto nelle donne (+23%) e nella fascia di popolazione di età compresa tra i 15 e i 24 anni. Le malattie ad oggi in aumento sono soprattutto la Chlamydia (+33% tra il 2017 e il 2019), la Gonorrea (casi raddoppiati dal 2014 al 2019) e l’Herpes genitale (casi raddoppiati dal 2004 al 2019); mentre sono in diminuzione i casi di sifilide e di patologia associata al papillomavirus (anche in relazione all’aumento delle vaccinazioni nei più piccoli). Sono invece altalenanti i dati riguardanti le infezioni da HIV in quanto nel corso degli anni il numero di persone a rischio che si sono sottoposte al test ha subito variazioni considerevoli: in Italia, infatti, si stima che il 12% di casi di HIV non siano ancora stati diagnosticati.

La contraccezione pertanto risulta estremamente importante in tutta la popolazione, al fine non solo di evitare gravidanze non desiderate ma anche la diffusione di malattie sessualmente trasmissibili.

 

Quali sono i metodi contraccettivi?

I metodi contraccettivi possono essere classificati sulla base del meccanismo con il quale funzionano in:

• Metodi ormonali
• Dispositivi intrauterini
• Metodi di barriera
• Metodi naturali
• Sterilizzazione

I metodi ormonali comprendono tutti quei dispositivi che agiscono modificando il ciclo riproduttivo della donna mediante il rilascio di ormoni. Nello specifico la contraccezione ormonale agisce mediante tre meccanismi principali:

1. Inibisce l’ovulazione, ovvero la maturazione dell’ovulo (cellula prodotta dall’ovaio destinata ad essere fecondata) attraverso il blocco della stimolazione ormonale sull’ovaio stesso;
2. Modifica la densità del muco cervicale e la composizione del rivestimento interno dell’utero (endometrio), rendendo più difficile l’eventuale attecchimento dell’ovulo fecondato
3. Modifica la motilità delle tube di Falloppio (organi che mettono in comunicazione le ovaie e l’utero) rendendo più difficoltosa la discesa dell’ovulo a livello dell’utero stesso.

La contraccezione ormonale esiste in varie formulazioni che variano per praticità di utilizzo e dosaggio degli ormoni stessi. È sempre reversibile, ovvero alla sospensione della terapia la fertilità della donna riprende spontaneamente; tuttavia, si possono distinguere dispositivi a breve durata d’azione e dispositivi a lunga durata d’azione.

I dispositivi a breve durata d’azione richiedono una puntuale assunzione da parte della donna e comprendono:

Pillola combinata	Contiene estrogeni e progestinici di tipologia e a dosaggi differenti sulla base del tipo di pillola per migliorarne la tollerabilità Richiede una somministrazione giornaliera sempre alla stessa ora affinchè l’efficacia contraccettiva sia garantita (un ritardo di 12 ore non modifica sostanzialmente l’efficacia, tra le 12 e le 24 ore si consiglia l’assunzione contemporanea di 2 compresse e l’adozione di un metodo contraccettivo alternativo) La sua efficacia può essere compromessa in caso di vomito entro 3 ore dall’assunzione o di diarrea profusa entro 4-6 ore dall’assunzione I possibili effetti collaterali sono: ritenzione idrica (con un massimo aumento di peso di 2kg comunque reversibile), senso di pesantezza alle gambe, mal di testa, raramente vomito, variazioni dell’umore e del desiderio sessuale. In genere, comunque, gli effetti collaterali tendono a risolversi in 5 mesi dalla prima assunzione. Ha un effetto protettivo sulla fertilità, specie nelle donne che vogliono rimandare una gravidanza, e previene lo sviluppo del tumore ovarico. È d’altra parte un possibile fattore di rischio per lo sviluppo del tumore della mammella (è pertanto controindicata nelle donne con forte familiarità), di trombosi venosa profonda in donne predisposte. È comunque necessaria una consulenza medica e l’eventuale esecuzione di esami di laboratorio preliminari per individuare eventuali fattori di rischio e scegliere il trattamento più adeguato.
Pillola progestinica	Contiene solo progestinici e pertanto può essere utilizzata in molti casi in cui la pillola combinata sia controindicata o non tollerata Dev’essere assunta tutti i giorni alla stessa ora in modo continuativo (senza interruzioni) Sebbene non abbia tutti gli effetti collaterali riportati per la pillola combinata, può causare più frequentemente irregolarità mestruali (spotting)
Cerotto transdermico	Cerotto medicato che rilascia gradualmente estrogeni e progestinici. La sua efficacia dura 7 giorni, dopo di che dev’essere cambiato. La confezione contiene tre cerotti, dopo la terza settimana di applicazione, si effettua una settimana di pausa (21 giorni di trattamento con 3 cerotti + 7 giorni di pausa). Il cerotto dovrebbe essere applicato sempre in zone diverse per garantire l’assorbimento degli ormoni ed evitare irritazioni della cute. Non dovrebbe tuttavia mai essere applicato sul seno. Il cerotto è impermeabile e difficilmente si stacca, tuttavia è necessario che la donna ponga attenzione alla corretta adesione del cerotto alla pelle. Se il cerotto si stacca totalmente o parzialmente è necessario riapplicare il cerotto, se l’adesività e conservata, o applicarne uno nuovo. Se il distacco è avvenuto per una durata inferiore alle 24 ore, non è necessaria l’adozione di altri metodi contraccettivi e si può riprendere il ciclo in atto. Nel caso in cui il cerotto si sia staccato da più di 24 ore, è necessario applicare un nuovo cerotto e ricominciare il ciclo (quindi si riparte dal giorno 1) e per la prima settimana è consigliabile l’adozione di un metodo contraccettivo alternativo.
Anello vaginale	Anello flessibile che inserito in vagina rilascia constantemente piccole dosi di estrogeni e progestinici. Dev’essere lasciato in sede per 21 giorni, quindi tolto per 7 giorni (in cui si avrà il ciclo da sospensione) e reinserito all’ottavo giorno. Va tenuto sempre in sede, anche durante i rapporti sessuali Gli effetti collaterali e le controindicazioni sono simili a quelle della pillola combinata, ma a differenza di questa risulta di più facile utilizzo in quanto si cambia mensilmente. A differenza della pillola, tuttavia, può causare più frequentemente infezioni genitourinarie, vaginiti e dolore durante i rapporti. È possibile l’espulsione spontanea dalla vagina, pertanto la donna deve porre attenzione a riposizionarlo prontamente: una espulsione di durata superiore alle 3 ore potrebbe compromettere l’efficacia contraccettiva.

I dispositivi a lunga durata d’azione sono invece posizionati dal medico e hanno una durata compresa tra tre e cinque anni. Essi comprendono:

Impianto sottocutaneo	Bastoncino di materiale plastico che rilascia gradualmente progesterone. Viene inserito sottocute nel braccio non dominante. Tale operazione viene effettuata a livello ambulatoriale e dura circa 2-3 minuti. Ha una durata di 3 anni (e non dovrebbe mai essere sostituito dopo tale scadenza) ma può essere rimosso in qualsiasi momento. Chiaramente la rimozione dev’essere fatta in ambulatorio e lascia una piccola cicatrice Gli effetti collaterali principali sono irregolarità nel sanguinamento che variano per durata e intensità. È possibile che il ciclo si sospenda dopo l’inserimento dell’impianto
Dispositivi intrauterini (o spirale) medicati	Dispositivo a forma di T che viene inserito in utero da un ginecologo esperto e rilascia gradualmente levonorgestrel (progestinico) Ne esistono con vari dosaggi e hanno una durata di 3 o 5 anni È indicata in tutte le donne che non sopportano o non possono prendere estrogeni, ma è sconsigliata nelle donne giovani che non hanno avuto figli e nelle adolescenti Dopo l’inserimento è necessaria una visita di controllo dopo 4-6 settimane per verificarne il corretto posizionamento. È consigliata anche per il controllo di cicli abbondanti o frequenti, specie nelle donne con età superiore ai 35 anni I principali effetti collaterali sono le alterazioni del ciclo mestruale, con anche possibile cessazione dello stesso. È tuttavia in tal caso sempre consigliabile l’esecuzione di test di gravidanza di controllo nel caso in cui il ciclo non si presenti per più di 6 settimane. È invece necessario contattare il medico in caso di sanguinamenti prolungati e dolorosi.
Iniezione di progesterone	Consiste nell’iniezione intramuscolo di una dose di progesterone a lento rilascio ogni 12 settimane In Italia è considerato off-label, pertanto si utilizza solo in particolari casi

I dispositivi intrauterini (o spirale) possono anche non contenere progesterone. In tal caso, si tratta di dispositivi costituiti da rame o rame e argento che agiscono da barriera meccanica: ostacolano il raggiungimento da parte degli spermatozoi dell’ovulo e quindi la fecondazione e l’attecchimento dell’ovulo fecondato a livello dell’utero. Questi dispositivi hanno durata che varia da 2 a 5 anni ma il loro utilizzo può essere protratto per tempi maggiori. Rispetto ai dispositivi medicati, sono indicati esclusivamente nelle donne che hanno già avuto almeno un figlio e possono essere utilizzati anche dopo poche settimane dal parto. Anche per questi dispositivi è necessario un controllo a 4-6 settimane per verificare il corretto posizionamento ed esiste un rischio di espulsione spontanea nei primi 4-5 mesi. Rispetto ai dispositivi medicati, hanno un rischio di fallimento (e quindi di gravidanza) leggermente superiore.

Oltre ai dispositivi intrauterini non medicati, esistono altri metodi contraccettivi di barriera, ovvero che agiscono impedendo fondamentalmente l’incontro tra spermatozoi e ovuli.

Preservativo maschile	Sottile guaina che ricopre il pene durante l’atto sessuale È il metodo contraccettivo più usato in Italia e previene la possibilità di contrarre malattie sessualmente trasmissibili Dev’essere indossato subito prima del rapporto e rimosso subito dopo. Dev’essere cambiato ad ogni rapporto. La sua efficacia varia sulla base della correttezza di utilizzo È il metodo più indicato per i primi rapporti sessuali, in caso di partner multipli o sconosciuti e può essere utilizzato anche subito dopo il parto o in allattamento Ne esistono vari tipi in commercio. L’unica possibile controindicazione al suo utilizzo potrebbe essere l’allergia al lattice, ma in tal caso si possono utilizzare profilattici in poliuretano
Preservativo femminile	Analogo femminile del preservativo maschile, ha la forma di un sacchetto che viene inserito in vagina prima del rapporto sessuale. Protegge anch’esso dalle malattie sessualmente trasmissibili Dev’essere cambiato ad ogni rapporto È di più difficile posizionamento rispetto al preservativo maschile e questo comporta un’efficacia inferiore Richiede una grande familiarità col proprio corpo
Diaframma	È una specie di coppa in lattice o in silicone che dev’essere inserita in vagina prima del rapporto sessuale. L’inserimento dev’essere fatto in modo da ricoprire completamente la porzione inferiore dell’utero e dev’essere ben fisso. Può essere tenuto in sede per un periodo compreso tra le 4 e le 6 ore, ma è bene tenerlo il minor tempo necessario per evitare infezioni. È riutilizzabile ma dev’essere lavato con cura dopo ogni rapporto. Non protegge da malattie sessualmente trasmissibili. Se utilizzato insieme a spermicidi, la sua efficacia migliora, tuttavia è spesso considerato scomodo durante i rapporti e può causare dolore. È necessaria una grande familiarità col proprio corpo per il suo corretto utilizzo

I metodi naturali si basano sull’osservazione di alcune regole al fine di evitare gravidanze non desiderate. Sono metodi poco efficaci e prevedono una notevole consapevolezza del proprio corpo oltre che un forte autocontrollo. Comprendono: il coito interrotto (retrazione del pene dalla vagina prima dell’eiaculazione), l’osservazione di un periodo di astinenza tra il 9° e il 16° giorno del ciclo (metodo Ogino-Knaus), l’osservazione della temperatura basale, del muco cervicale e/o della cervice uterina e l’utilizzo di dispositivi acquistabili in farmacia che individuino attraverso le urine il picco dell’ormone luteinizzante (LH) che precede i giorni fertili. Data la scarsa efficacia di tali metodi, dovuta anche alle variabilità individuali, dovrebbero essere riservati a coppie stabili che accettino la possibilità di una gravidanza.

La sterilizzazione è, infine, l’unico metodo che possa considerarsi irreversibile. Si distingue in sterilizzazione maschile o vasectomia e sterilizzazione femminile o sterilizzazione tubarica. In entrambi i casi, si tratta di una procedura chirurgica, quindi è sicuramente più invasiva rispetto ai metodi sopra menzionati.

Vasectomia

Procedura che prevede la legatura o interruzione dei dotti deferenti ovvero dei condotti che permettono il passaggio degli spermatozoi nell’uretra al momento dell’eiaculazione. È un intervento di breve durata (15 minuti circa), eseguita in regime di day hospital e con anestesia locale È estremamente efficace, tuttavia, richiede il controllo a 3 mesi con spermiogramma per verificare la buona riuscita dell’intervento. In tale periodo è comunque necessaria l’adozione di metodi contraccettivi alternativi. Non dà molti effetti collaterali, eccetto il dolore e il gonfiore post-operatori, ha tuttavia un forte impatto emotivo sull’uomo anche se non compromette la funzionalità sessuale

Sterilizzazione tubarica

Consiste nella legatura o chiusura delle tube di Falloppio che rappresentano il condotto di collegamento tra ovaie e utero È una procedura più complessa della precedente e richiede un vero e proprio intervento chirurgico, anche se molto spesso viene condotto in laparoscopia. Può essere anche effettuata in associazione al parto cesareo oppure 1-2 giorni dopo il parto naturale. È efficace in poco tempo dall’intervento Gli effetti collaterali sono spesso legati al decorso post-operatorio.

Queste procedure sono da considerarsi definitive quindi si riservano a individui o coppie fermamente convinti di non volere avere figli. In entrambi i casi, c’è il rischio di fallimento dell’intervento, causa errori nella procedura chirurgica o ricanalizzazione spontanea.

 

Quali sono i metodi contraccettivi più efficaci?

La validità dei vari metodi contraccettivi è stata ampiamente studiata nel corso degli anni. Tali ricerche hanno permesso di stimare e confrontare la probabilità statistica di una gravidanza inattesa sulla base dei diversi metodi contraccettivi utilizzati e riassumerli in quello che viene definito come Indice di Pearl.

L’indice di Pearl indica la percentuale di donne che sviluppano una gravidanza non desiderata nonostante l’utilizzo di un metodo contraccettivo. Tale valore ovviamente cambia in relazione a quanto adeguato sia l’utilizzo del metodo contraccettivo stesso: per esempio la percentuale di gravidanze tra le donne che utilizzano contraccettivi orali cambia sulla base della puntualità della donna stessa nell’assunzione del farmaco (l’efficacia si abbassa in caso di ritardo o dimenticanza nell’assunzione della pillola, di conseguenza il rischio di gravidanza aumenta); allo stesso modo la rottura del preservativo, l’attesa nella retrazione del pene dalla vagina alla fine del rapporto e il riutilizzo dello stesso preservativo per più rapporti compromettono l’efficacia del metodo stesso.

Per questo motivo, all’interno dell’indice di Pearl si considera un rischio di gravidanza con un “utilizzo perfetto”, ovvero l’utilizzo corretto di un metodo contraccettivo, e con un “utilizzo tipico”, ovvero che tiene conto di possibili dimenticanze o imperfezioni nel suo utilizzo.

Metodo contraccettivo	% gravidanze inattese
	Utilizzo perfetto	Utilizzo tipico
Metodi naturali	4%	24%
Preservativo maschile	2%	18%
Preservativo femminile	5%	21%
Diaframma	6%	12%
Spirale al rame (non medicata)	0.6%	8%
Contraccettivi orali	0.3%	9%
Cerotto transdermico	0.3%	9%
Anello vaginale	0.3%	9%
Impianto sottocutaneo	0.05%	0.05%
Spirale medicata	<0.5%	<0.5%
Sterilizzazione maschile	0.15%	0.15%
Sterilizzazione femminile	0.5%	0.5%

Dai dati contenuti in tabella, sorgono spontanee alcune considerazioni:

• I metodi nettamente più efficaci sono la sterilizzazione e l’utilizzo di dispositivi impiantabili dal medico (spirale, impianto), perché il loro utilizzo non dipende dall’utente ma solo dalla corretta esecuzione della procedura chirurgica e/o dell’installazione del contraccettivo.
• Metodi altrettanto efficaci sono i contraccettivi ormonali, anche se il rischio di gravidanza aumenta significativamente con il corretto utilizzo degli stessi. È pertanto necessario che la donna comprenda e osservi le regole del loro utilizzo.
• I metodi di barriera sono meno efficaci degli altri due metodi; tuttavia, è bene ricordare che solo l’utilizzo del preservativo maschile protegge dall’eventuale possibilità di contrarre le malattie sessualmente trasmissibili.

Sicuramente la scelta del metodo contraccettivo dev’essere effettuata non solo sulla base della sua efficacia ma anche e soprattutto sulla base delle caratteristiche della persona che lo utilizza.

Per i ragazzi giovani, al primo rapporto, o per i singles che hanno rapporti con diversi partner o comunque con partner poco conosciuti è maggiormente indicato l’uso del preservativo maschile anche al fine di proteggersi dalle malattie sessualmente trasmissibili.

Nelle coppie stabili e giovani, si potrebbe prendere in considerazione l’adozione di una contraccezione ormonale in quanto offre una buona protezione nei confronti di una gravidanza inattesa ma sono di facile sospensione nel momento in cui si cerchi di intraprendere una gravidanza. La contraccezione ormonale ha inoltre un effetto protettivo nei confronti della funzionalità ovulatoria della donna e nel possibile sviluppo di alcune patologie, neoplastiche e non.

La contraccezione dev’essere considerata anche nelle donne che hanno partorito da poco e che allattano al seno. In queste circostanze, sicuramente i metodi barriera non sono controindicati e anzi rappresentano il metodo contraccettivo più indicato nelle prime 3-6 settimane dal parto. Per quanto riguarda invece i metodi ormonali, sebbene considerati sicuri, la scelta in merito al loro utilizzo dovrebbe essere valutata sulla base della volontà/possibilità della donna di allattare al seno e sul rischio individuale di fenomeni tromboembolici specialmente per quanto riguarda le formulazioni a base di estrogeni e progestinici. Al contrario, le pillole a base di soli progestinici sono di scelta nella donna che allatta in quanto non influenzano la quantità e la qualità del latte prodotto e non comportano un incremento del rischio di tromboembolie. Per quanto riguarda il trattamento con pillole combinate, sebbene possa essere iniziato anche dopo 6 settimane dal parto, è comunque preferibile iniziarlo dopo 6 mesi; al contrario le pillole con soli progestinici possono essere assunte anche dopo 6 settimane dal parto. I metodi naturali sono sconsigliabili fino a quando il ciclo non ha ripreso la sua normale regolarità. Nel caso in cui la coppia siano fermamente decise di non volere più figli, è possibile prendere in considerazione anche la sterilizzazione. Nel caso di parto cesareo, è possibile eseguire la sterilizzazione tubarica direttamente in sala parto, senza quindi doversi sottoporre ad un secondo intervento.

Quando la donna si avvicina al termine della propria vita fertile, è necessario ricordare che la contraccezione ormonale potrebbe nascondere la menopausa: per questo motivo sarebbe più indicato l’utilizzo di contraccettivi orali a basso dosaggio e l’eventuale sospensione per verificare se la donna sia in menopausa o meno. D’altra parte, le donne che si avvicinano alla menopausa rimangono ancora fertili fino a quando non si realizza la menopausa stessa, bisogna pertanto porre attenzione alla contraccezione anche e soprattutto in questo particolare momento della vita della donna. L’assunzione di terapie contraccettive ormonali durante la transizione menopausale, inoltre, impediscono di fatto l’oscillazione ormonale tipica della menopausa, prevenendo la comparsa dei sintomi tipici. Nelle donne francamente in menopausa, comunque, la terapia contraccettiva ormonale dev’essere sospesa, anche se può essere sostituita (al fine di ridurre la sintomatologia) dalla terapia ormonale sostitutiva (link menopausa).

 

E la pillola del giorno dopo?

La pillola del giorno dopo è un metodo contraccettivo definito di emergenza, ovvero è un farmaco che si assume dopo aver avuto un rapporto non protetto per prevenire la gravidanza. Il loro utilizzo dev’essere inteso come un salvagente e non devono essere assunti in maniera sistematica al posto di altri contraccettivi.

Le opzioni disponibili in Italia sono Norlevo (Levonorgestrel) e EllaOne (Ulipristal acetato). Entrambi agiscono inibendo o ritardando l’ovulazione (maturazione dell’ovulo), un altro effetto considerato secondario è l’azione antiproliferativa sull’utero che rende di fatto difficile per l’ovulo fecondato ancorarsi ad esso e quindi dar luogo ad una gravidanza. Entrambe dovrebbero essere prese nel minor tempo possibile dal rapporto non protetto.

Norlevo	Unica compressa da 1,5mg da assumersi preferibilmente entro le 72 ore dal rapporto non protetto. L’efficacia si riduce drasticamente superate le 24 ore dal rapporto, scendendo dal 95% al 58% alle 48-72ore. Possibili effetti collaterali sono nausea e vomito*, vertigini, dolore addominale e mammario, mal di testa e alterazione del ciclo mestruale
EllaOne	Unica compressa da 30mg che può essere assunta entro 120 ore dal rapporto non protetto (pillola dei 5 giorni dopo) Ha efficacia doppia rispetto al Norlevo se assunta 72 ore dopo il rapporto non protetto Possibili effetti collaterali sono nausea e vomito*, cefalea, dolore addominale e mammario, dolore lombare

*Nel caso in cui si vomiti entro tre ore dall’assunzione del farmaco, è necessario assumerne un’altra compressa.

A seguito della determina AIFA 8 ottobre 2020, entrambi i farmaci non sono più soggetti a prescrizione medica per le donne maggiorenni. L’obbligo rimane invece per la prescrizione di Norlevo (non di EllaOne) per le donne minorenni.

 

Bibliografia

AIFA. «Modifica del regime di fornitura del medicinale per uso umano “Ellaone (ulipristal)”. (Determina n. DG 998/2020).», 8 ottobre 2020.

AIFA. «Rettifica e integrazione della determina n. 926/2020 del 10 settembre 2020, di riclassificazione del medicinale per uso umano “Norlevo”. (Determina n. 997/2020).», 10 ottobre 2020.

Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute, Iss. «L’IVG in Italia nel 2019 (con i dati preliminari del 2020)», 23 settembre 2021. www.epicentro.iss.it.

FONDAZIONE CONFALONIERI RAGONESE. «Raccomandazioni sull’utilizzo appropriato della contraccezione ormonale», 2019.

Goodman, Louis Sanford, Alfred Gilman, Riccardo Bertin, Laurence L Brunton, Randa Hilal-Dandan, e Nicola Montanaro. Le basi farmacologiche della terapia: il manuale. Bologna: Zanichelli, 2015.

Istituto Superiore di Sanità. «Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità» 34, n. 7–8 (agosto 2021).

Istituto Superiore di Sanità. «Principali risultati del Progetto ͞Studio Nazionale Fertilità͟», 2018.

L. Pagano, I. Miano, I. Mordacchini. «Prevalenza d’uso della terapia contraccettiva ormonale e d’emergenza in Medicina Generale». HS-Newsletter, s.d.

Long, Margaret E., Stephanie S. Faubion, Kathy L. MacLaughlin, Sandhya Pruthi, e Petra M. Casey. «Contraception and Hormonal Management in the Perimenopause». Journal of Women’s Health 24, n. 1 (gennaio 2015): 3–10. https://doi.org/10.1089/jwh.2013.4544.

Porter, Robert S e Merck & Co. The Merck Manual: Of Diagnosis and Therapy, 2018.

Ranganathan, Sudha, e Vikas Gupta. «Postcoital Contraception». In StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2022. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559157/.

Voedisch, Amy J., e Danit Ariel. «Perimenopausal Contraception». Current Opinion in Obstetrics & Gynecology 32, n. 6 (dicembre 2020): 399–407. https://doi.org/10.1097/GCO.0000000000000667.

WHO. «Contraception», 2019.